IMUNISASI

I M U N I S A S I

Oleh:

dr. Muhammad Akbar

Pendahuluan

Tuhan menciptakan setiap makhluk hidup dengan kemampuan untuk mempertahankan diri terhadap ancaman dari luar dirinya. Salah satu ancaman terhadap manusia adalah penyakit, terutama penyakit infeksi yang dibawa oleh berbagai macam mikroba seperti virus, bakteri, parasit, jamur. Tubuh mempunyai cara dan alat untuk mengatasi penyakit sampai batas tertentu.

Beberapa jenis penyakit seperti pilek, batuk, dan cacar air dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Dalam hal ini dikatakan bahwa sistem pertahanan tubuh (sistem imun) orang tersebut cukup baik untuk mengatasi dan mengalahkan kuman-kuman penyakit itu. Tetapi bila kuman penyakit itu ganas, sistem pertahanan tubuh (terutama pada anak-anak atau pada orang dewasa dengan daya tahan tubuh yang lemah) tidak mampu mencegah kuman itu berkembang biak, sehingga dapat mengakibatkan penyakit berat yang membawa kepada cacat atau kematian.

Pengertian

Imunisasi adalah tindakan untuk memberikan kekebalan terhadap suatu penyakit atas tubuh manusia (Kamisa, 1998 : 241).

Imunisasi adalah pemberian kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit dengan memasukkan sesuatu ke dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit yang sedang mewabah atau berbahaya bagi seseorang. Imunisasi berasal dari kata imun yang berarti kebal atau resisten. Imunisasi terhadap suatu penyakit hanya akan memberikan kekebalan atau resistensi pada penyakit itu saja, sehingga untuk terhindar dari penyakit lain diperlukan imunisasi lainnya.

Kata imun berasal dari bahasa Latin & lsquo ; immunitas & rsquo ; yang berarti pembebasan (kekebalan) yang diberikan kepada para senator Romawi selama masa jabatan mereka terhadap kewajiban sebagai warganegara biasa dan terhadap dakwaan. Dalam sejarah, istilah ini kemudian berkembang sehingga pengertiannya berubah menjadi perlindungan terhadap penyakit, dan lebih spesifik lagi, terhadap penyakit menular. Sistem imun adalah suatu sistem dalam tubuh yang terdiri dari sel-sel serta produk zat-zat yang dihasilkannya, yang bekerja sama secara kolektif dan terkoordinir untuk melawan benda asing seperti kuman-kuman penyakit atau racunnya, yang masuk ke dalam tubuh.

Kuman disebut antigen. Pada saat pertama kali antigen masuk ke dalam tubuh, maka sebagai reaksinya tubuh akan membuat zat anti yang disebut dengan antibodi. Pada umumnya, reaksi pertama tubuh untuk membentuk antibodi tidak terlalu kuat, karena tubuh belum mempunyai "pengalaman." Tetapi pada reaksi yang ke-2, ke-3 dan seterusnya, tubuh sudah mempunyai memori untuk mengenali antigen tersebut sehingga pembentukan antibodi terjadi dalam waktu yang lebih cepat dan dalam jumlah yang lebih banyak. Itulah sebabnya, pada beberapa jenis penyakit yang dianggap berbahaya, dilakukan tindakan imunisasi atau vaksinasi. Hal ini dimaksudkan sebagai tindakan pencegahan agar tubuh tidak terjangkit penyakit tersebut, atau seandainya terkena pun, tidak akan menimbulkan akibat yang fatal.

Tujuan

Tujuan dari diberikannya suatu imunitas dari imunisasi adalah untuk mengurangi angka penderita suatu penyakit yang sangat membahayakan kesehatan bahkan bisa menyebabkan kematian pada penderitanya. Beberapa penyakit yang dapat dihindari dengan imunisasi yaitu seperti hepatitis B, campak, polio, difteri, tetanus, batuk rejan, gondongan, cacar air, tbc, dan lain sebagainya.

Imunisasi biasanya lebih fokus diberikan kepada anak-anak karena sistem kekebalan tubuh mereka masih belum sebaik orang dewasa, sehingga rentan terhadap serangan penyakit berbahaya. Imunisasi tidak cukup hanya dilakukan satu kali, tetapi harus dilakukan secara bertahap dan lengkap terhadap berbagai penyakit yang sangat membahayakan kesehatan dan hidup anak.

• Mencegah terjadinya penyakit tertentu pada seseorang.

• Menghilangkan penyakit tertentu pada populasi.

Klasifikasi Imunisasi

Macam-macam/jenis-jenis imunisasi ada dua macam, yaitu imunisasi pasif yang merupakan kekebalan bawaan dari ibu terhadap penyakit dan imunisasi aktif di mana kekebalannya harus didapat dari pemberian bibit penyakit lemah yang mudah dikalahkan oleh kekebalan tubuh biasa guna membentuk antibodi terhadap penyakit yang sama baik yang lemah maupun yang kuat.

Imunisasi aktif adalah pemberian kuman atau racun kuman yang sudah dilemahkan atau dimatikan dengan tujuan untuk merangsang tubuh memproduksi antibodi sendiri. Contohnya

adalah imunisasi polio atau campak. Sedangkan imunisasi pasif adalah penyuntikan sejumlah antibodi, sehingga kadar antibodi dalam tubuh meningkat. Contohnya adalah penyuntikan ATS (Anti Tetanus Serum) pada orang yang mengalami luka kecelakaan. Contoh lain adalah yang terdapat pada bayi yang baru lahir dimana bayi tersebut menerima berbagai jenis antibodi dari ibunya melalui darah placenta selama masa kandungan, misalnya antibodi terhadap campak.

Sesuai dengan program pemerintah, anak-anak wajib mendapatkan imunisasi dasar terhadap tujuh macam penyakit yaitu TBC, difteria, tetanus, batuk rejan (pertusis), polio, campak (measles, morbili) dan hepatitis B. Sedangkan imunisasi terhadap penyakit lain seperti gondongan (mumps), campak Jerman (rubella), tifus, radang selaput otak (meningitis) Hib,

hepatitis A, cacar air (chicken pox, varicella) dan rabies tidak diwajibkan, tetapi dianjurkan.

Teknik atau cara pemberian imunisasi umumnya dilakukan dengan melemahkan virus atau bakteri penyebab penyakit lalu diberikan kepada seseorang dengan cara suntik atau minum / telan. Setelah bibit penyakit masuk ke dalam tubuh kita maka tubuh akan terangsang untuk melawan penyakit tersebut dengan membantuk antibodi. Antibodi itu umumnya bisa terus ada di dalam tubuh orang yang telah diimunisasi untuk melawan penyakit yang mencoba menyerang.

HUMORAL

Peranan dari Limfosit B atau Sel B (Bursa Fabricius) dimana jika Sel B dirangsang ” sel plasma ” zat anti atau anti bodi ” didalam Serum Fungsi : Pertahanan terhadap infeksi virus, bakteri dan menetapkan toksin.

Antibodi :

1. IgG :

– Komponen utama Ig serum (75%).

– Dapat menembus Placenta.

– Terbentuk pada respons sekunder.

– Anti bakteri, anti virus, anti jamur.

2. IgM :

– Imunoglobulin terbesar.

– Respons imun primer.

– Mencegah gerakan mikroorganisme sekunder.

– Mengaktifkan komplemen.

3. IgA :

– Terbentuknya pd rangsangan selaput lender.

– Kekebalan infeksi saluran nafas, pencernaan, urogenitalis.

– Fiksasi komplemen, antitoxin, reaksi aglutinasi, anti virus.

4. IgD :

– Sangat rendah dalam sirkulasi.

– Fungsi belum jelas.

5. IgE :

– Sangat sedikit jumlahnya.

– Tinggi pada alergi, fiksasi komplemen, infeksi cacing, infeksi parasit.

SELULER

Peranan dari limfosit T atau sel T dimana Sel T dibentuk di sumsum tulang ” Proliferasi dan diferensiasi terjadi di kelenjar Timus.

Fungsi : Pertahanan terhadap bakteri (intraselular), virus, jamur, parasit, keganasan.

Terdiri dari :

1. Helper T-cell membantu sel B.

2. Suppressor T-cell : Menghambat sel B dan menghambat sel T.

3. Cytotoxic T-cell : Menyerang antigen secara langsung.

Contoh :

– Gama globulin murni penderita – campak.

– ATS, ADS, Anti rabies, Anti – Snake venom.

– Profilaksi & terapeutik ( pengobatan ).

Reaksi aktopik

Terjadi beberapa menit dimana tubuh mengalami Shock berat, gatal seluruh tubuh, urticaria tempat suntik ” meluas, gelisah, pucat, cyanosis, dyspnoe, kejang ” mati.

Therapi : Adrenalin, Corticosteroid

Serum sickness

Masa tunas : 6 – 24 hari

Panas, urticaria, exanthema, muntah, berak, bahaya urticaria (oedem) glottis ” tercekik.

Therapi : Adrenalin, Corticosteroid, Anti Histamin.

Pemberian ke II (ulangan)

1. Ana phylactic reaction :

Masa tunas : Beberapa menit – 24 jam.

Gejala : Sama reaksi atopik – < ringan.

2. Accelerated Reaction :

Masa tunas : 1 – 5 hari.

Gejala : Sama serum sickness " Pemberian serum – test lebih dahulu.

Test pemberian serum

1. Skin test : 0,1 ml seru 1/10 – intra kutan tunggu 15 menit : infiltrat > 10 mm.

2. Eye test : 1 tetes serum kemudian tunggu 15 menit : + mata bengkak merah.

Bila skin dan atau eye test positif ” pemberian Serum dengan cara Bersedka :

- 0,1 ml serum dlm 1 ml air garam fisiologis – Subkutan – tunggu ½ jam reaksi.

- 0,5 ml serum dlm 1 ml air garam fisiologis – Subkutan – tunggu ½ jam reaksi.

- Sisa serum à Intra Muskular.

Keberhasilan Imunisasi tergantung faktor:

1. Status Imun Penjamu:

• Adanya Ab spesifik pada penjamu keberhasilan vaksinasi, mis:

o Campak pada bayi

o Kolustrum ASI – IgA polio

• Maturasi imunologik : neonatus fungsi makrofag, kadar komplemen, aktifasi optonin.

• Pembentukan Ab spesifik terhadap Ag kurang hasil vaksinasi ditunda sampai umur 2 bulan.

• Cakupan imunisasi semaksimal mungkin agar anak kebal secara simultan, bayi diimunisasi.

• Frekuensi penyakit, dampaknya pada neonatus berat imunisasi dapat diberikan pada neonatus.

• Status imunologik (spt defisiensi imun) respon terhadap vaksin kurang.

2. Genetik

Secara genetik respon imun manusia terhadap Ag tertentu baik, cukup, rendah keberhasilan vaksinasi tidak 100%.

3. Kualitas vaksin

a. cara pemberian, misal polio oral imunitas lokal dan sistemik.

b. Dosis vaksin.

o Tinggi menghambat respon, menimbulkan efek samping.

o Rendah tidak merangsang sel imunokompeten

c. Frekuensi Pemberian

Respon imun sekunder Sel efektor aktif lebih cepat, lebih tinggi produksinya, afinitas lebih tinggi. Frekuensi pemberian mempengaruhi respon imun yang terjadi. Bila vaksin berikutnya diberikan pada saat kadar Ab spesifik masih tinggi Ag dinetralkan oleh Ab spesifik tidak merangsang sel imunokompeten.

d. Ajuvan : Zat yang meningkatkan respon imun terhadap Ag

• mempertahankan Ag tidak cepat hilang.

• Mengaktifkan sel imunokompeten.

e. Jenis Vaksin

Vaksin hidup menimbulkan respon imun lebih baik.

Kandungan vaksin :

1. Antigen ® virus, bakteri.

– Vaksin yang dilemahkan : Polio, campak, BCG.

– Vaksin mati : Pertusis.

– Eksotoksin : Toksoid, dipteri, tetanus.

2. Ajuvan : persenyawaan aluminium.

3. Cairan pelarut : air, cairan garam fisiologis, kultur jaringan, telur.

Hal – hal yang merusak vaksin:

• Panas ® semua vaksin.

• Sinar matahari ® BCG.

• Pembekuan ® toxoid.

• Desinfeksi/antiseptik : sabun.

IMUNISASI BCG

Vaksin BCG tidak dapat mencegah seseorang terhindar dari infeksi M. tuberculosa 100%, tapi dapat mencegah penyebaran penyakit lebih lanjut, Berasal dari bakteri hidup yang dilemahkan ( Pasteur Paris 1173 P2), Ditemukan oleh Calmette dan Guerin.

• Diberikan sebelum usia 2 bulan Disuntikkan intra kutan di daerah insertio m. deltoid dengan dosis 0,05 ml, sebelah kanan.

• Imunisasi ulang tidak perlu, keberhasilan diragukan

Vaksin BCG berbentuk bubuk kering harus dilarutkan dengan 4 cc NaCl 0,9%. Setelah dilarutkan harus segera dipakai dalam waktu 3 jam, sisanya dibuang. Penyimpanan pada suhu < 5°C terhindar dari sinar matahari (indoor day-light).

Cara penyuntikan BCG

• Bersihkan lengan dengan kapas air.

• Letakkan jarum hampir sejajar dengan lengan anak dengan ujung jarum yang berlubang menghadap keatas.

• Suntikan 0,05 ml intra kutan.

• Merasakan tahan.

• Benjolan kulit yang pucat dengan pori- pori yang khas diameter 4-6 mm.

Kenapa suntikan intra kutan?

• Vaksin BCG lapisan chorium kulit sebagai depo berkembang biak reaksi indurasi, eritema, pustule.

• Setelah cukup berkembang sub kutan kapiler, kelenjar limfe, peredaran darah.

• Bayi kulitnya tipis intra kutan sulit sering suntikan terlalu dalam (sub kutan).

Reaksi sesudah imunisasi BCG

1. Reaksi normal lokal

• 2 minggu à indurasi, eritema, kemudian menjadi pustule.

• 3-4 minggu à pustula pecah menjadi ulkus (tidak perlu pengobatan).

• 8-12 minggu à ulkus menjadi scar diameter 3-7 mm.

2. Reaksi regional pada kelenjar

• Merupakan respon seluler pertahanan tubuh.

• Kadang terjadi di kelenjar axila dan servikal (normal BCG-it is).

• Timbul 2-6 bulan sesudah imunisasi.

• Kelenjar berkonsistensi padat, tidak nyeri, demam (-).

• Akan mengecil 1-3 bulan kemudian tanpa pengobatan.

Komplikasi

1. Abses di tempat suntikan

• Abses bersifat tenang (cold abses) tidak perlu terapi.

• Oleh karena suntikan sub kutan.

• Abses matang aspirasi

2. Limfadenitis supurativa

• Oleh karena suntikan sub kutan atau dosis tinggi.

• Terjadi 2-6 bulan sesudah imunisasi.

• Terapi tuberkulostatik mempercepat pengecilan.

Reaksi pada yang pernah tertular TBC:

• Koch Phenomenon reaksi lokal berjalan cepat (2-3 hari sesudah imunisasi) 4-6 minggu timbul scar.

• Imunisasi bayi > 2 bulan tes tuberkulin (Mantoux).

• Untuk menunjukkan apakah pernah kontak dengan TBC.

• Menyuntikkan 0,1 ml PPD di daerah flexor lengan bawah secara intra kutan.

• Pembacaan dilakukan setelah 48 – 72 jam penyuntikan.

• Diukur besarnya diameter indurasi di tempat suntikan :

o < 5 mm : negative

o 6-9 mm : meragukan

o 10 mm : positif

o Tes Mantoux (-), imunisasi (+).

Kontraindikasi

• Respon imunologik terganggu : infeksi HIV, def imun kongenital, leukemia, keganasan.

• Respon imunologik tertekan: kortikosteroid, obat kanker, radiasi.

• Ibu hamil.

IMUNISASI HEPATITIS B

• Vaksin berisi HBsAg murni.

• Diberikan sedini mungkin setelah lahir.

• Suntikan secara Intra Muskular di daerah deltoid, dosis 0,5 ml.

• Penyimpanan vaksin pada suhu 2-8°C.

• Bayi lahir dari ibu HBsAg (+) diberikan imunoglobulin hepatitis B 12 jam setelah lahir + imunisasi Hepatitis B.

• Dosis kedua 1 bulan berikutnya.

• Dosis ketiga 5 bulan berikutnya (usia 6 bulan).

• Imunisasi ulangan 5 tahun kemudian.

• Kadar pencegahan anti HBsAg > 10mg/ml.

• Produksi vaksin Hepatitis B di Indonesia, mulai program imunisasi pada tahun 1997

Efek samping

• Demam ringan.

• Perasaan tidak enak pada pencernaan.

• Rekasi nyeri pada tempat suntikan.

Tidak ada kontraindikasi

IMUNISASI POLIO

• Vaksin dari virus polio (tipe 1,2 dan 3) yang dilemahkan, dibuat dlm biakan sel-vero : asam amino, antibiotik, calf serum dalam magnesium klorida dan fenol merah.

• Vaksin berbentuk cairan dengan kemasan 1 cc atau 2 cc dalam flacon, pipet.

• Pemberian secara oral sebanyak 2 tetes (0,1 ml).

• Vaksin polio diberikan 4 kali, interval 4 minggu.

• Imunisasi ulangan, 1 tahun berikutnya, SD kelas I, VI.

• Anak diare gangguan penyerapan vaksin.

• Ada 2 jenis vaksin :

o IPV ® salk

o OPV ® sabin ® IgA local

• Penyimpanan pada suhu 2-8°C.

• Virus vaksin bertendensi mutasi di kultur jaringan maupun tubuh penerima vaksin.

• Beberap virus diekskresi mengalami mutasi balik menjadi virus polio ganas yang neurovirulen.

• Paralisis terjadi 1 per 4,4 juta penerima vaksin dan 1 per 15,5 juta kontak dengan penerima vaksin

Kontra indikasi : defisiensi imunologik atau kontak dengannya.

IMUNISASI DPT

Terdiri dari :

– Toxoid difteri racun yang dilemahkan.

– Bordittela pertusis bakteri yang dilemahkan.

– Toxoid tetanus racun yang dilemahkan (+) aluminium fosfat dan mertiolat

• Merupakan vaksin cair. Jika didiamkan sedikit berkabut, endapan putih didasarnya

• Diberikan pada bayi > 2 bulan oleh karena reaktogenitas pertusis pada bayi kecil.

• Dosis 0,5 ml secara intra muskular di bagian luar paha.

• Imunisasi dasar 3x, dengan interval 4 minggu.

• Vaksin mengandung Aluminium fosfat, jika diberikan sub kutan menyebabkan iritasi lokal, peradangan dan nekrosis setempat.

Reaksi pasca imunisasi :

• Demam, nyeri pada tempat suntikan 1-2 hari diberikan anafilatik + antipiretik.

• Bila ada reaksi berlebihan pasca imunisasi ® demam > 40°C, kejang, syok ® imunisasi selanjutnya diganti dengan DT atau DPaT.

Kontraindikasi

• Kelainan neurologis dan keterlambata tumbuh kembang anak.

• Ada riwayat kejang.

• Penyakit degenerative.

• Pernah sebelumnya divaksinasi DPT menunjukkan: anafilaksis, ensefalopati, kejang, renjatan, hiperpireksia, tangisan/teriakan hebat.

IMUNISASI CAMPAK

Vaksin dari virus hidup (CAM 70- chick chorioallantonik membrane) yang dilemahkan + kanamisin sulfat dan eritromisin Berbentuk beku kering, dilarutkan dalam 5 cc pelarut aquades.

• Diberikan pada bayi umur 9 bulan oleh karena masih ada antibodi yang diperoleh dari ibu.

• Dosis 0,5 ml diberikan sub kutan di lengan kiri.

• Disimpan pada suhu 2-8°C, bisa sampai – 20 derajat Celsius.

• Vaksin yang telah dilarutkan hanya tahan 8 jam pada suhu 2-8°C.

• Jika ada wabah, imunisasi bisa diberikan pada usia 6 bulan, diulang 6 bulan kemudian.

Efek samping: demam, diare, konjungtivitis, ruam setelah 7 – 12 hari pasca imunisasi. Kejadian encefalitis lebih jarang.

Kontraindikasi:

· Infeksi akut dengan demam, defisiensi imunologik, tx imunosupresif, alergi protein telur, hipersensitifitas dng kanamisin dan eritromisin, wanita hamil.

· Anak yang telah diberi transfusi darah atau imunoglobulin ditangguhkan minimal 3 bulan.

· Tuberkulin tes ditangguhkan minimal 2 bulan setelah imunisasi campak.

IMUNISASI HIB (Hepatitis B)

• Untuk mencegah infeksi SSP oleh karena Haemofilus influenza tipe B.

• Diberikan MULAI umur 2-4 bulan, pada anak > 1 tahun diberikan 1 kali.

• Vaksin dalam bentuk beku kering dan 0,5 ml pelarut dalam semprit.

• Dosis 0,5 ml diberikan IM.

• Disimpan pada suhu 2-8°C.

• Di Asia belum diberikan secara rutin.

• Imunisasi rutin diberikan di negara Eropa, Amerika, Australia.

IMUNISASI MMR

Merupakan vaksin hidup yang dilemahkan terdiri dari:

– Measles strain moraten (campak)

– Mumps strain Jeryl lynn (parotitis)

– Rubela strain RA (campak jerman)

• Diberikan pada umur 15 bulan. Ulangan umur 12 tahun

• Dosis 0,5 ml secara sub kutan, diberikan minimal 1 bulan setelah suntikan imunisasi lain.

Kontra indikasi: wanita hamil, imuno kompromise, kurang 2-3 bulan sebelumnya mendapat transfusi darah atau tx imunoglobulin, reaksi anafilaksis terhadap telur.

IMUNISASI TYPHUS

Tersedia 2 jenis vaksin:

– suntikan (typhim) >2 tahun

– oral (vivotif) > 6 tahun, 3 dosis

• Typhim (Capsular Vi polysaccharide-Typherix) diberikan dengan dosis 0,5 ml secara IM. Ulangan dilakukan setiap 3 tahun.

• Disimpan pada suhu 2-8°C.

• Tidak mencegah Salmonella paratyphi A atau B.

• Imunitas terjadi dalam waktu 15 hari sampai 3 minggu setelah imunisasi.

Reaksi pasca imunisasi: demam, nyeri ringan, kadang ruam kulit dan eritema, indurasi tempat suntikan, daire, muntah.

IMUNISASI VARICELLA

Vaksin varicella (vaRiLrix) berisi virus hidup strain OKA yang dilemahkan. Bisa diberikan pada umur 1 tahun, ulangan umur 12 tahun. Vaksin diberikan secara sub kutan Penyimpanan pada suhu 2-8°C.

Kontraindikasi: demam atau infeksi akut, hipersensitifitas terhadap neomisin, kehamilan, tx imunosupresan, keganasan, HIV, TBC belum tx, kelainan darah.

Reaksi imunisasi sangat minimal, kadang terdapat demam dan erupsi papulo-vesikuler.

IMUNISASI HEPATITIS A

Imunisasi diberikan pada daerah kurang terpajan, pada anak umur > 2 tahun. Imunisasi dasar 3x pada bulan ke 0, 1, dan 6 bulan kemudian. Dosis vaksin (Harvix-inactivated virus strain HM 175) 0,5 ml secara IM di daerah deltoid. Reaksi yag terjadi minimal kadang demam, lesu, lelah, mual-muntah dan hialng nafsu makan.

VAKSIN COMBO

Gabungan beberapa antigen tunggal menjadi satu jenis produk antigen untuk mencegah penyakit yang berbeda, misal DPT + hepatitis B +HiB atau Gabungan beberapa antigen dari galur multipel yg berasal dari organisme penyakit yang sama, misal: OPV.

Tujuan pemberian

• Jumlah suntikan kurang

• Jumlah kunjungan kurang

• Lebih praktis, compliance dan cakupan naik

• Penambahan program imunisasi baru mudah

• Imunisasi terlambat mudah dikejar

• Biaya lebih murah

Daya proteksi

Titer antibodi salah satu antigen lebih rendah namun masih diatas ambang protektif. Efektivitasnya sama di berbagai jadwal imunisasi. Bisa terjadi kemampuan membuat antibodi utk mengikat antigen berkurang. Dapat terjadi respon imun antigen kedua berubah. Reaktogenitas yang ditentukan terutama oleh ajuvan tidak berbeda jauh. Nyeri berat lebih sering terjadi pada vaksin kombo (Bogaerts, Belgia). Cakupan imunisasi menjadi lebih tinggi. KIPI pada dosis vaksin ekstra tidak bertambah.

COLD CHAIN (RANTAI DINGIN)

• Vaksin harus disimpan dalam keadaan dingin mulai dari pabrik sampai ke sasaran.

• Simpan vaksin di lemari es pada suhu yang tepat.

• Pintu lemari es harus selalu tertutup dan terkkunsi.

• Simpan termometer untuk memonitor lemari es.

• Taruh vaksin Polio, Campak, pada rak I dekat freezer.

• Untuk membawa vaksin ke Posyandu harus menggunakan vaccine carrier/ termos yang berisi es.