Senin, 01 Desember 2008

DARAH TINGGI

Bp. H, 45 tahun datang ke klinik Sumber Waras karena keluhan pusing, leher terasa kaku dan berdebar-debar sejak 3 hari terakhir. Keluhan dirasakan terutama saat dia banyak pikiran dan bersifat kumat-kumatan. Saat diperiksa dia tampak tegang, tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 100x per menit, napas 20x per menit. Pemeriksaan fisik jantungnya didapatkan adanya kesan pembesaran jantung.

INTERPRETASI

  • Tekanan Darah 160/100 mmHg

    • Menurut WHO termasuk hipertensi definitif

    • Menurut JNC/DETH (1993) termasuk hipertensi stadium 2

  • Nadi 100x per menit

Masih dalam batas normal

  • Napas 20x per menit

Dalam batas normal

  • Pemeriksaan fisik

Ada kesan pembesaran jantung (perkusi) kemungkinan terjadinya kardiomegali atau hipertrofi otot jantung.

  • Pemeriksaan Rontgen Thorax

Terlihat pembesaran jantung ke kiri (hipertrofi ventrikel sinistra) dan terdapat cardiac pacemaker (sub cutan) yang digunakan untuk pemacu jantung.

DIAGNOSIS BANDING

  1. Penyakit Jantung Hipertensi

Adanya riwayat hipertensi, kesan pembesaran jantung (perkusi), dan pada foto rontgen terlihat pembesaran ventrikel kiri. Kemudian dengan faktor resiko umur yang rentan terkena penyakit hipertensi dan penyakit jantung, dan juga tingkat stressor di lingkungan kerja khususnya.

  1. Hipertensi Pulmonal

Gejala yang dominan adalah tidak toleran terhadap kerja ; kadang-kadang ada nyeri dada prekordial, pusing, sinkop atau nyeri kepala. Kadang disertai tungkai dingin, penderita tampak abu-abu disertai curah jantung rendah. Pada gambaran foto rontgen terdapat pembesaran jantung (seperti nenas) bagian kiri dan kanan.

  1. Hipertensi Sekunder

Terjadinya tekanan darah tinggi akibat penyakit tertentu. Misalnya : disebabkan oleh penyakit ginjal (glomerulonefritis akut), penyakit endokrin (hipertiroid), tumor, karsinoid, kelainan neurologis (ensefalitis, keracunan timah), stres akut dan lain-lain.

  1. Koarktasio Aorta

Manifestasi klinis tergantung pada tempat dan luasnya obstruksi dan adanya anomali jantung yang menyertainya, paling sering katup aorta bikuspidalis. Sebagian besar keluhan bersifat asimtomatik seperti pusing dan ekstremitas dingin. Keluhan dapat berupa nyeri kepala yang hebat serta epitaksis yang hilang timbul. Kelainan ini lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan.


ANAMNESIS

Identitas

Nama : Bpk. H

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : --

Alamat : --

Status Pernikahan : --

Status Pendidikan : --

Keluhan Utama

Kepala pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

  • Apakah pada saat datang ke dokter masih merasakan pusing, kaku leher, dan rasa berdebar-debar?

  • Apakah pusingnya dirasakan pada bagian tertentu saja atau menyeluruh?

  • Apakah disertai dengan nyeri kepala dan sifat nyerinya bagaimana?

  • Apakah pusing, leher kaku, dan rasa berdebar-debar selalu timbul bersamaan?

  • Apakah keluhan yang dirasakan timbul secara tiba-tiba?

  • Berapa lama pusing, kaku leher, dan rasa berdebar-debar dirasakan?

  • Pada keadaan bagaimana keluhan dirasakan memberat dan ringan?

  • Berapa kali keluhan tersebut dirasakan dalam sehari atau seminggu?

  • Apakah terdapat sesak napas?

  • Apakah terdapat nyeri dada, nyerinya menjalar atau tidak?

  • Apakah disertai demam atau kelainan pada organ yang lain?

  • Sebelumnya pernah diobati atau tidak & obat apa yang dikonsumsi?

Karena obat yang pernah diminum memungkinkan dapat menimbulkan hipertensi. Contoh: golongan kortikosteroid, golongan penghambat monoamin oxidase, golongan simpatomimetik (menaikkan aktivitas saraf simpatis).

Riwayat Penyakit Dahulu

  • Apakah sebelumnya pernah mengalami hal serupa?

  • Apakah dulu mempunyai penyakit khusus atau serius (hipertensi, DM, stroke dan lain-lain)?

  • Apakah sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dan diduga penyakit apa?

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

  • Apakah ada di dalam keluarga atau lingkungannya yang menderita penyakit serupa?

  • Apakah dulu ada keluarga yang pernah menderita penyakit serupa atau penyakit yang berhubungan dengan penyakit pasien?

  • Apakah mempunyai kebiasaan buruk (merokok, minum alkohol, makan banyak kolesterol dan lain-lain)?

  • Bagaimana keadaan lingkungan di sekitar (kebersihan rumah, lingkungan kerja dan lain-lain)?

Anamnesis Sistem

  • Apakah terdapat pusing/nyeri kepala, kejang?

  • Apakah disertai nyeri dada atau bengkak pada tungkai (udem)?

  • Apakah pernah mengalami perdarahan (epistaksis, gusi berdarah)?

  • Apakah terdapat sesak napas atau batuk?

  • Adakah mual dan muntah?

  • Apakah terdapat kesulitan BAK atau BAB?

  • Apakah ada perubahan warna pada kulit?

  • Apakah ekstremitas terasa nyeri atau dingin?

  • Apakah ada kelainan pada organ-organ lain?


PEMERIKSAAN FISIK


  1. Keadaan Umum

Pasien tampak bingung, tegang, dan pucat

  1. Vital Sign :

  • Tekanan darah = 160/100 mmHg

  • Nadi = 100x per menit

  • Respirasi = 20x per menit

  • Suhu = tidak dilakukan

  1. Inspeksi

- Kepala : tampak tegang dan pucat (muka)

- Leher : tidak ada pembesaran limfonodi

- Thorax : pulsasi iktus kordis kuat/meningkat dan terdapat tonjolan panjang di bawah kulit (cardiac pacemaker ditanam trans cutan).

- Abdomen : tidak ada kelainan

- Ekstremitas: dalam batas normal

  1. Palpasi

  • Kepala : tidak ada kelainan

  • Leher : tidak ada kelainan

- Thorax : pulsasi iktus kordis teraba kuat dan cepat, teraba benjolan pada trans cutan (cardiac pace maker).

  • Abdomen : tidak ada pembesaran organ atau nyeri tekan

  • Ekstremitas : dalam batas normal

  1. Perkusi

  • Thorax : terdapat kesan pembesaran jantung

  • Abdomen : tidak ada tanda pembesaran organ

  1. Auskultasi

- Thorax : terdengar bunyi jantung takikardi

- Abdomen : tidak ada kelainan


PEMERIKSAAN PENUNJANG


  1. Radilogi

Pada gambar rontgen digunakan untuk mengetahui adanya pembesaran jantung atau tidak. Pada penyakit jantung hipertensi terlihat pembesaran jantung kiri, elongasi aorta pada hipertensi kronis, dan tanda-tanda bendungan pembuluh paru pada stadium payah jantung hipertensi.

CTR = _ Lebar Batas Kanan dan Kiri______

Lebar Transversal Cavum Thoraxus

= 8,5 cm x 100%

11,5 cm

= 74%

Pada orang dewasa, jika CTR lebih dari 50% maka terjadi kardiomegali.

Selain itu juga terlihat cardiac pacemaker yang ditanam secara trans cutan, dimana alat tersebut merupakan alat pemacu jantung yang menggunakan impuls listrik untuk menimbulkan atau mengatur irama jantung. Dijalankan oleh baterai dan dihubungkan dengan jantung melalui sandapan dan elektroda yang dapat bersifat sementara atau menetap, dapat dimasukan secara intravena, trans cutan, epicardial, melalui esofagus, arteri coronaria. Alat ini mempunyai derajat yang dapat diprogram dan mempunyai fungsi antitakikardi.

  1. Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin yang diperlukan adalah hematokrit, ureum, dan kreatinin, untuk menilai fungsi ginjal. Selain itu juga elektrolit untuk melihat kemungkinan adanya kelainan horrmonal aldosteron. Pemeriksaan urinalisis juga diperlukan guna melihat adanya kelainan pada ginjal.

  1. EKG

Untuk mengetahui ada tidaknya kelainan irama pada jantung dan tanda-tanda hipertrofi jantung.

  1. Ekokardiografi

Merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang akurat untuk mengetahui dan memantau keadaan jantung (hipertrofi ventrikel, perubahan jantung).


PEMBAHASAN KASUS


Ditinjau dari gejala-gejala dan pemeriksaan vital sign, didapat diagnosis yaitu hipertensi, khususnya hipertensi kardiogenik.

Hipertensi adalah tekanan darah sístole 140 mmHg dan diástole 90 mmHg. Ini termasuk golongan penyakit yang terjadi akibat suatu mekanisme kompensasi kardiovaskuler untuk untuk mempertahankan tubuh agar berfungsi normal.

Hal ini diperkuat dengan adanya pembesaran jantung pada pemeriksaan rontgen, yaitu pembesaran ventrikel kiri.

Klasifikasi berdasarkan penyebab (etiologi):

1. Hipertensi Esensial / primer / idiopatik (90-95%)

Yang mempengaruhi adalah genetik, lingkungan, hiperaktivitas SS. Simpatis, sistem RAA, defek dalam ekskresi Na, obesitas, merokok, alcohol, polisitemia.

2. Hipertensi Sekunder / renal (5-10%)

Hipertensi yang timbul akibat penyakit lain yang diderita. Contoh: penyakit ginjal. Sindrom Cushing, hiperaldosteronisme primer, hipertensi vaskuler renal, dan lain-lain.

Klasifikasi Tekanan Darah (usia > 18 tahun) menurut JNC/ DETH (V) tahun 1997 yaitu:


Keterangan

Sistole (mmHg)

Diastole (mmHg)

Normal

<130

<85

Normal tinggi

130-139

85-89

Hipertensi



Stadium 1

140-159

90-99

Stadium 2

160-179

100-109

Stadium 3

180-209

110-119

Stadium 4

>210

>120


Kompensasi dengan peningkatan tekanan darah, yaitu dengan reflek baroreseptor (reaksi cepat) dan sistem RAA (reaksi lambat).

Faktor resiko :

  • Asupan garam banyak, akan meningkatkan volume plasma dan curah jantung, sehingga tekanan darah meningkat.

  • Stres, saraf simpatis mengeluarkan hormon adrenalin dan noreadrenalin yang akan menyebabkan vasokonstriksi dan akan meningkatkan tekanan darah.

  • Kurang OR, karena dengan OR akan meningkatkan metabolisme di otot dan akan menyebabkan pengeluaran panas tubuh dengan jalan pengeluaran CES (keringat). Maka, jika dilakukan akan membantu menurunkan tekanan darah.

  • Merokok, jika dikombinasikan dengan kafein dan atau alcohol akan memperburuk hipertensi.

  • Alcohol, jika lebih dari 1-2 takaran per hari, dapat meningkatkan tekanan arteri.

  • Usia lanjut -------> hipertensi sístole

  • Obesitas, akan meningkatkan curah jantung dan sirkulasi volume darah akibat perluasan sistem sirkulasi. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah.

  • Jenis kelamin, perempuan > pria

  • Penyakit jantung dan pembuluh darah

Gejala:

  • Tekanan darah meningkat

  • Sakit kepala

  • Mudah marah

  • Telinga berdengung

  • Rasa berat di tengkuk

  • Sukar tidur

  • Mata berkunang/kabur, karena pembuluh darah melebar termasuk yang ada di mata (papil udema).

  • Pusing, karena tekanan darah tinggi, terjadi respon terhadap reseptor-reseptor nyeri di pembuluh darah.

Tujuan dari pembesaran ventrikel kiri ini dimaksudkan untuk mengurangi regangan dinding. Hipertrofi ini menyebabkan penebalan dinding akibat penambahan usuran sel-sel miokard. Tetapi dengan hipertrofi juga muncul persoalan-persoalan, yaitu:

  1. Penambahan dalam síntesis kolagen sehingga jantung mempunyai potensi untuk menjadi alat yang kurang efisien sesuai ukurannya.

  2. Harus mempertahankan penyediaan oksigen yang cukup, karena dengan adanya hipertrofi yang berat, perfusi di subendokard dapat menurun.

  3. Hipertensi dapat mempercepat perkapuran pembuluh koroner dan ini dapat mengurangi aliran darah miokardium dan penyediaan oksigen.

Komplikasi:

    • Retinopati hipertensif

    • Ensefalopati hipertensi, sindroma yang ditandai dengan perubahan-perubahan neurologis mendadak atau subakut yang timbul sebagai akibat tekanan arteri yang meningkat dan kembali normal apabila tekanan darah diturunkan. Gejalanya antara lain sakit kepala Herat, bingung, muntah, gangguan penglihatan (dapat buta), kejang, kesadaran menurun.

    • Gagal jantung, akibat hipertrofi dan akhirnya menjadi dilatasi ventrikel. Pada suatu titik tertentu akan terjadi kegagalan dalam pemompaan darah.

    • Hipertrofi ventrikel kiri, dimaksudkan untuk mengurangi regangan dinding.

Tatalaksana:

  1. Pengobatan non-farmakologik

  1. Pembatasan asupan garam dalam makanan

  2. Mengurangi berat badan apabila obesitas

  3. Pembatasan alcohol

  4. Rutin olahraga

  5. Tidak merokok

  6. Mengurangi kolesterol

  1. Pengobatan farmakologik

    1. Diuretik, merupakan obat yang akan menurunkan volume plasma dan venous return, dengan cara mempercepat pembentukan urin. Mekanisme antihipertensinya yaitu: akan meningkatkan ekskresi Na, Cl, air. Tekanan darah akan menurun akibat berkurangnya curah jantung. Resistensi perifer tidak akan berubah pada awal pemberian tetapi pada pemberian kronik, resistensi perifer akan menurun. Contoh golongan obatnya tiazid ( hidrokortison, bendroflumetiazid). Efek samping antara lain hipokalemia maka harus diberikan kalium. Jika obatnya spironolakton, tidak perlu diberi tambahan kalium.

    2. Penghambat adrenegik, ada 2 macam yaitu:

      • Beta-blocker, mekanisme antihipertensinya: mengurangi FDJ dan kontraktilitas myokard, mengambat sekresi renin, menghambat melepaskan norepinefrin. Contoh obatnya yaitu propanolol, atenolol, metoprolol. Efek sampingnya bronkospasme (maka jangan diberikan pada pasien asma), lelah, gangguan perubahan pembuluh darah perifer, insomnia.

      • Alfa-blocker, mekanisme antihipertensinya menghambat reseptor alfa di pembuluh darah terhadap efek vasokonstriksi norepinefrin dan epinefrin sehingga terjadi dilatasi arterial dan vena. Contoh obatnya Prazosin. Efek samping antara lain pusing, sakit kepala, mulut kering.

    3. Vasodilator, mekanisme antihipertensinya untuk merelaksasi otot polos arteriol. Contoh obatnya hidralazin. Efek sampingnya sakit kepala, takikardi (bila diberi sendiri) dan retensi Na & air bila tidak diberi dengan diuretik.

    4. Penghambat ACE, mekanisme antihipertensinya akan menurunkan pembentukan Angiotensin II, sehingga akan terjadi vasodilatasi dan akan menurunkan sekresi aldosteron. Contoh obatnya antara lain kaptopril, lisinopril, ramipril.

    5. Antagonis Kalsium, contohnya verapamil, diltiazem, nifedipin.

Prognosis:

    • Dapat terjadi komplikasi

    • Dengan pengobatan yang adekuat, dapat mendekati normal tetapi dapat timbul di waktu lain karena telah mempunyai riwayat hipertensi sebelumnya.



Tidak ada komentar: