RETINOPATI DIABETIKUM

Retinopati Diabetik Nonproliferatif

Terjemahan dari Quillein DA. Clinical Retina 2002.

Retinopati diabetic merupakan penyakit vaskuler retina yang paling sering terjadi. Penyakit ini merupakan penyebab utama kebutaan baru pada orang dewasa pada umur 30 hingga 60 tahun. Resiko retinopati diabetic terkait banyak faktor, termasuk lama diabetes dan tingkat pengendalian diabetes. Faktor tambahan lainnya, yaitu hipertensi tidak terkendali, hyperlipidemia, cairan intravaskuler overload, penyakit ginjal, anemia, kehamilan, dan operasi intraokuler dapat meningkatkan resiko dan tingkat keparahan dari retinopati diabetic.Retinopati diabetic nonproliferatif (NPDR/Nonproliverative diabetic retinopathy) merupakan bentuk yang paling sering ditemukan pada retinopati diabetic.

Gejala

Kebanyakan orang dengan NPDR tidak mengalami gejala ataupun dengan gejala yang minimal pada fase preklinik sebelum masa dimana telah tampak lesi vaskuler melalui ophtalmoskopi Pasien biasanya tidak mengeluhkan penurunan penglihatan hingga retinopati nonproliferatif moderat berkembang dengan adanya onset edema atau iskemia pada macula

Gambaran Klinis

Pada fase preklinis, evaluasi klinis standar dengan ophtalmoskopi dan angiography fluoroscein masih normal. Akan tetapi, pasien mungkin memiliki gangguan fungsi retina sebagaimana dibuktikan dengan pemeriksaan elektroretinography, sensitivitas kontras, atau pemeriksaan penglihatan warna. NPDR ditandai oleh keberadaan mikroaneurisma, perdarahan intrarenal, exudat lipid, dan cotton woll spots. Ketika kondisi memburuk, vasodilatasi semakin meningkat dan vaskuler menjadi semakin berkelok-kelok. Sirkulasi retina secara normal meregulasi suplai darah untuk memenuhi kebutuhan metabolic, seperti pada otak. Namun pada retinopathy yang progresif mekanisme regulasi ini berlebihan, terutama dengan peningkatan tekanan darah sistemik, cairan intravaskuler overload, atau hipoalbuminemia. Kemudian dinding pembuluh darah bocor, sehingga edema terkumpul pada edema (edema macula), yang ditandai dengan ruang cystic, penebalan retina, dan deposit lipoprotein (“hard” exudates).

Gambar 1. Penemuan klinis pada Retinopati diabetic nonproliferative termasuk mikroaneurisma, perdarahan intraretina, dan exudat lemak.

Gambar 2. Cotton wool spots umum terlihat pada pasien diabetic retinopathy. Gambaran Ini terlihat akibat adanya miroinfark pada lapisan serat saraf

Edema macula terkait dengan kasus kehilangan penglihatan pada NPDR. Istilah Edema macula bermakna klinis (CSME/Clinically significant macula edema) digunakan untuk mendeskripsikan mata yang beresiko mengalami kehilangan penglihatan terkait dengan edema macula. Edema macula bermakna klinis didefinisikan jika ditemukan salah satu dari tanda berikut ini : penebalan retina pada atau dalam jarak 500µm dari pusat macula, exudat lipid pada atau dalam jarak 500µm dari pusat macula disertai dengan penebalan retina disekitarnya, dan penebalan retina lebih besar dari 1 diskus diameter (DD) dalam jarak 1DD dari pusat macula.

Gambar 3. Penyebab utama gangguan penglihatan pada pasien dengan NPDR adalah edema macula. Edema macula disebabkan oleh adanya kebocoran vaskuler dan ischemia.

Tingkat keparahan dari NPDR dapat diperkirakan dengan menggunakan 4-2-1 rule. Mata dengan NPDR yang berat memiliki salah satu dari gambaran klinis dibawah ini : perdarahan bintik (dot blot haemorrhage) pada 4 kuadran, venous beading (penggelembungan vaskuler) pada 2 kuadran, dan abnormalitas mikrovaskuler intraretina pada 1 kuadran.

Pemeriksaan Penunjang

Angiography fluorescein dapat dilakukan untuk menentukan derajat perfusi macula dan mengidentifikai lokasi dan perluasan dari lesi yang dapat disembuhkan pada pasien dengan
CSME.

Pathogenesis

Manifestasi klinis dari retinopati diabetic disebabkan oleh kombinasi dari faktor sistemik dan okuler. Gejala retina diakibatkan adanya kerusakan dari sel glial retina, neuron, dan sel vaskuler retina. Sebagai contoh, faktor yang berperan terhadap kebocoran vaskuler (seperti vascular endothelial growth factor) berasal dari neuron dan sel glial. Kehilangan penglihatan disebabkan oleh kerusakan langsung maupun tidak langsung terhadap neuron. Sebagai tambahan, faktor sistemik, seperti hipertensi aatau overload cairan akan meningkatkan tekanan hidrostatik dan meningkatkan kecendrungan bocornya vaskuler.

Penanganan/Prognosis

Manifestasi fisiologis dari penjelasan gejala diatas merupakan prinsip dari terapi. Pertama, pengendalian metabolik sistemik primer harus dioptimalkan. Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) telah mengkonfirmasi manfaat dari pengendalian gula darah intensif dalam mengurangi perkembangan dan progresi retinopati diabetik pada seseorang dengan DM tipe 1. Hasil serupa telah dibuktikan pada pasien dengan DM tipe 2. Kedua, faktor resiko kardiovaskuler lainnya (hipertensi, overload cairan, hyperlipidemia, dan anemia ) harus dapat diatasi. Ketiga, proses okuler lokal akibat kebocoran vaskuler dapat diatasi dengan laser fotokoagulasi. Pada mata dengan CSME, Early Treatment Diabteic Retinopathy Study (Penelitian Penanganan Dini Retinopati Diabetik) menunjukkan bahwa laser fotokoagulasi makula mengurangi resiko kehilangan penglihatan moderat dengan persentasi lebih 50%. Fotokoagulasi makula untuk CSME melibatkan penanganan laser fokal untuk mikroaneurisma yang bocor dan laser fotokagulasi berpola garis pada edema makula difus.

Penilaian Sistemik

Perkembangan dan progresi retinopati diabetic dipengaruhi oleh banyak faktor. Pasien dengan diabetes sebaiknya menjalani pemeriksaan regular dan penanganan oleh endocrinologist untuk mengoptimalkan pengendalian diabetes dan memperbaiki keadaan medis secara umum.